สิทธิประกันสังคม กองทุนประกันสังคม

สิทธิประกันสังคม กองทุนประกันสังคม

         บรรดาคนทำงานกินเงินเดือน กว่า 9 ล้านคนทั่วประเทศ ล้วนต้องจ่ายเงินสมทบให้กับสำนักงานประกันสังคม 5% ของเงินเดือน เพื่อแลกกับการได้รับสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ ซึ่งมีอยู่หลายประการ ทั้งสิทธิประโยชน์จากกองทุนประกันสังคม และสิทธิประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทน แล้วมีสิทธิประโยชน์ใดที่คนทำงานควรทราบไว้บ้าง เผื่อเหตุฉุกเฉิน จะได้ใช้สิทธิประโยชน์กันได้ถูกต้อง กระปุกดอทคอม รวบรวมมาบอกแล้วค่ะ ไปดูกันเลย

สิทธิประกันสังคม กองทุนประกันสังคม

1.กรณีเจ็บป่วยทั่วไป ประสบอันตราย
         ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่เลือก โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ในจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริง ไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน

         ตรวจสอบเอกสารและขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทนได้กรณีเจ็บป่วย ประสบอันตรายได้ที่นี่

2.กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
         หากผู้ประกันตนมีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินที่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุด ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ ผู้ประกันตน หรือญาติจะต้องแจ้งให้โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ทราบด้วย เพื่อจะได้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น โดยผู้ประกันตนต้องทดรองจ่ายเงินไปก่อน แล้วจึงมาเบิกคืนกับทางประกันสังคม ซึ่งจะชำระค่าใช้จ่ายให้ ตามกรณีต่อไปนี้

         ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

         ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

         ทั้งนี้ กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง หากเป็นกรณีประสบอันตรายผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ประเภทผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

         สำหรับหลักเกณฑ์พิจารณาอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินนั้น จะพิจารณาจากอาการป่วย สถานที่ เวลา และสาเหตุที่เจ็บป่วย

กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน
ผู้ป่วยนอก
         สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท และเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกินครั้งละ 1,000 บาท ได้หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศ ดังนี้

         การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
         การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก ,การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรก
         การตรวจอัลตร้าซาวด์ กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
         การขูดมดลูก กรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร
         ค่าฟื้นคืนชีพ (Cardio Pulmonary Resuscitation : CPR) เช่น การปั๊มหัวใจ
         และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

ผู้ป่วยใน
         ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
         ค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท
         ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
         กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 - 16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
         การฟื้นคืนชีพ (Cardio Pulmonary Resuscitation : CPR) เช่น การปั๊มหัวใจ รวมค่ายาและอุปกรณ์ไม่เกิน 4,000 บาท
         ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท

         กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์ การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

3.กรณีประสบอันตราย หรือบาดเจ็บฉุกเฉิน
         หากผู้ประกันตนได้รับอุบัติเหตุ ได้รับบาดเจ็บฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ได้ระบุไว้ตามบัตรรับรองสิทธิได้ โดยแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบด้วยโดยเร็ว ซึ่งประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตามจริง ไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับตั้งแต่ผู้ประกันเข้ารับการรักษา โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ) จากนั้น โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้จะรับผิดชอบการรักษาต่อจากโรงพยาบาลแรกที่ผู้ประกันเข้ารับการรักษาจากเหตุฉุกเฉิน

         ทั้งนี้ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้ง ผู้ประกันตนต้องสำรองจ่ายก่อน และทางประกันสังคมจะจ่ายให้สำหรับโรงพยาบาลรัฐ สำหรับค่าห้อง ค่าอาหารเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 700 บาท

         หากเป็นโรงพยาบาลเอกชน จะจ่ายให้ดังนี้

         ผู้ป่วยนอก (กรณีที่ไม่เข้าตามโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)

         สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์  เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
         สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์  เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้  หากมีการตรวจรักษาเพิ่มเติมตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ โดยตรวจสอบได้ที่นี่

         ผู้ป่วยใน (กรณีที่ไม่เข้าตามโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)

         ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท
         ค่าห้องและค่าอาหาร   เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท
         ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU  เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
         ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่ทางสำนักงานประกันสังคมจะออกค่าใช้จ่ายให้ โดยตรวจสอบได้ที่นี่

หมายเหตุ
*** กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้  โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งต่อปี
*** กรณีประสบอันตรายผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ประเภทผู้ป่วยนอก  และผู้ป่วยใน ประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

4.กรณีประสงค์จะทำหมัน
         ผู้ประกันตนสามารถเข้าทำหมันได้ ในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ในสถานพยาบาลนั้น ๆ โดยทางประกันสังคมจะจ่ายให้ผู้ประกันตนชาย ไม่เกิน 500 บาทต่อราย ส่วนผู้ประกันตนหญิง จะจ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย

5.กรณีทันตกรรม
         หากผู้ประกันตนเข้ารับการถอนฟัน ขูดหินปูน อุดฟัน ไม่ว่าจะที่สถานพยาบาลแห่งใดก็สามารถเบิกเงินคืนได้ในอัตราไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง และปีละไม่เกิน 600 บาทต่อครั้ง

         กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก (พลาสติก) 1-5 ซี่ เบิกได้ในวงเงินไม่เกิน 1,200 บาท ตั้งแต่ 6 ซี่ขึ้นไปจะเบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี ตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก

         กรณีใส่รากฟันเทียม สำหรับผู้ที่ประสบอุบัติเหตุสูญเสียฟันทั้งปาก หรือผู้ที่มีอายุ 53 ปีขึ้นไปที่สูญเสียฟันทั้งปาก จะต้องยื่นคำร้องขอรับสิทธิ ณ สำนักงานประกันสังคมในเขตพื้นที่ หรือจังหวัด ภายในวันที่ 1 เมษายน พ.ศ.2554 โดยสถานพยาบาลในโครงการรากฟันเทียม จะเป็นผู้ขอรับค่าบริการทางการแพทย์หลังจากสิ้นสุดการรักษาเที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 16,000 บาทต่อราก และไม่เกินรายละ 2  ราก

         ตรวจสอบเอกสารและขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทนได้ที่นี่

6.กรณีคลอดบุตร
         ผู้ที่สามารถเบิกค่าคลอดบุตรในแต่ละครั้งได้ต้องเป็นผู้ที่จ่ายเงินสมทบครบ 7 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนคลอดบุตร (นับถอยหลังจากเดือนที่คลอดไป 1 ปี 3 เดือน โดยไม่รวมเดือนที่คลอด)

         เช่น  ผู้ประกันตนหญิงรายหนึ่งใช้สิทธิเบิกค่าคลอดบุตรคนแรกไปเมื่อปี พ.ศ.2547 หลังจากนั้นออกจากงานและได้กลับเข้ามาทำงานอีกครั้งเดือนธันวาคม พ.ศ.2550 ตั้งครรภ์มา 5 เดือน  และมาคลอดเมื่อเดือนมีนาคม พ.ศ.2551 นับย้อนไป 15 เดือนจากเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ.2551 ผู้ประกันตนรายนี้มีเงินสมทบเพียง 3 เดือน จึงไม่มีสิทธิเบิกค่าคลอดบุตรคนที่ 2

         ทั้งนี้ สำหรับผู้ประกันตนที่คลอดบุตรหลังวันที่ 1 มกราคม พ.ศ.2554 เป็นต้นไป จะเบิกค่าคลอดบุตรได้ 13,000 บาทต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง และมีสิทธิรับเงินสงเคราะห์การหยุดงาน เพื่อคลอดบุตรเหมาจ่ายในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นระยะเวลา 90 วัน

         อย่างไรก็ตาม สำหรับกรณีที่สามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ ให้ใช้สิทธิในการเบิกค่าคลอดบุตรรวมกัน ไม่เกิน 4 ครั้ง โดยบุตรที่นำมาใช้สิทธิเบิกค่าคลอดบุตรแล้ว ไม่สามารถนำมาขอรับค่าคลอดบุตรได้อีก

         ตรวจสอบเอกสารและขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทนได้ที่นี่

7.กรณีทุพพลภาพ
         ผู้ประกันตนที่ประสบอุบัติเหตุทุพพลภาพ เช่น ป่วยเป็นโรคเบาหวาน และมีภาวะแทรกซ้อนทำให้ตาบอดทั้ง 2 ข้าง หรือประสบอันตรายจนถึงขั้นทุพพลภาพและไม่สามารถทำงานได้ สามารถขอรับเงินชดเชยได้ แต่ต้องเป็นผู้ที่จ่ายเงินสมทบมาครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้เป็นผู้ทุพพลภาพ ทั้งนี้ สิทธิที่ผู้ทุพพลภาพจะได้รับ ประกอบด้วย

         ค่ารักษาพยาบาล

         หากเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐบาล และเป็นผู้ป่วยนอก ให้ผู้ประกันตนเป็นผู้ยื่นเรื่องเบิกจากสำนักงานประกันสังคมเอง โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายจริงตามความจำเป็น

         หากเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐบาล และเป็นผู้ป่วยใน ให้สถานพยาบาลเป็นผู้ยื่นเรื่องกับสำนักงานประกันสังคม และจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

         หากเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของเอกชน และเป็นผู้ป่วยนอก จะได้รับค่ารักษาเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท

         หากเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของเอกชน และเป็นผู้ป่วยใน จะได้รับเงินเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

         หากมีค่ารักษาพยาบาล หรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ จะได้เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท

         ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ และเข้ารับการฟื้นฟูในศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานของสำนักงานประกันสังคมจะมีค่าฟื้นฟูอีก 40,000 บาท

เงินทดแทนการขาดรายได้
         ผู้ประกันตนจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง เป็นรายเดือนตลอดชีวิต รวมทั้งค่าอวัยวะเทียม / อุปกรณ์ / อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น  ผู้ประกันตนมีค่าจ้างเฉลี่ยเดือนละ 10,000 บาท  ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยต่อเดือนคือ 5,000 บาท

         กรณีผู้ทุพพลภาพเสียชีวิต
         กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตาย ผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท โดยสิทธิมีดังต่อไปนี้
         ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยหนึ่งเดือนครึ่ง
         ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไปจะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยห้าเดือน
         ตรวจสอบเอกสารและขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทนได้ที่นี่

8.กรณีเสียชีวิต
         ผู้ประกันตนที่เสียชีวิตจากสาเหตุที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการทำงาน และจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือน ก่อนเดือนที่เสียชีวิต ผู้จัดการศพ สามารถขอรับค่าทำศพได้ 40,000 บาท

         ส่วนผู้ที่จะมีสิทธิ์ได้รับเงินสงเคราะห์ กรณีเสียชีวิตนั้น จะต้องมีคุณสมบัติดังนี้

         เป็นผู้ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยหนึ่งเดือนครึ่ง

         หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ 10 ปีขึ้นไป จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยห้าเดือน

         ตรวจสอบเอกสารและขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทนได้ที่นี่

9.กรณีว่างงาน
         หากผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนการว่างงาน สามารถติดต่อขอรับเงินชดเชยกรณีว่างงานได้ โดยต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่สำนักงานจัดหางานของรัฐภายใน 30 วันนับตั้งแต่วันที่ว่างงาน โดยไม่ต้องรอหนังสือรับรองการออกจากงาน และต้องรายงานตัวต่อเจ้าหน้าที่สำนักจัดหางานไม่น้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง

         ทั้งนี้ ผู้ประกันตนที่ว่างงาน จะไม่สามารถขอรับเงินชดเชยได้ หากถูกเลิกจ้างด้วยสาเหตุต่อไปนี้

         ทุจริตต่อหน้าที่
         กระทำผิดอาญาโดยเจตนาแก่นายจ้าง
         จงใจทำให้นายจ้างได้รับความเสียหาย
         ฝ่าฝืนข้อบังคับ หรือระเบียบเกี่ยวกับการทำงาน หรือคำสั่งอันชอบด้วยกฏหมายในกรณีร้ายแรง
         ละทิ้งหน้าที่เป็นเวลา 7 วันทำงานติดต่อกัน โดยไม่มีเหตุอันควร
         ประมาทเลินเล่อเป็นเหตุให้นายจ้างได้รับความเสียหายอย่างร้ายแรง
         ได้รับโทษจำคุกตามคำพิพากษา
         ต้องมิใช่ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ
         มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนเริ่มตั้งแต่วันที่ 8 นับแต่วันว่างงานจากการทำงานกับนายจ้างรายสุดท้าย
         ไม่เป็นผู้ประกันตนโดยสมัครใจตามมาตรา 39

         สำหรับสิทธิที่ผู้ประกันตนที่ว่างงานจะได้รับนั้น คือ

         กรณีถูกเลิกจ้าง จะได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 180 วัน ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท

         กรณีสมัครใจลาออก จะได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 90 วัน ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้าง  โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท

         อย่างไรก็ตาม หากใน 1 ปีปฏิทินมีการยื่นขอรับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานเกินกว่า 1 ครั้ง ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานรวมกันไม่เกิน 180 วัน  โดยเงินทดแทนการขาดรายได้จะจ่ายเป็นงวดเดือน ผ่านการโอนเงินทางบัญชีธนาคารตามที่ผู้ประกันตนแจ้งไว้

         ตรวจสอบเอกสารและขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทนได้ที่นี่

สิทธิประกันสังคม กองทุนเงินทดแทน
         หากผู้ประกันตนประสบอันตราย หรือเป็นโรคจากการทำงาน สามารถขอรับเงินทดแทนจากกองทุนเงินทดแทนได้ตามเงื่อนไขต่อไปนี้

         1.กรณีผู้ประกันตนประสบอันตราย หรือเป็นโรคจากการทำงาน ไม่สามารถทำงานได้ติดต่อกันเกิน 3 วันขึ้นไป แต่ไม่เกิน 1 ปี จะได้รับค่าทดแทนจำนวน 60% ของค่าจ้างรายเดือน

         นอกจากนี้ ลูกจ้างจะได้รับค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทน เท่าที่จ่ายตามจริง แต่ไม่เกิน 45,000 บาท หากเกิน 45,000 บาท ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มอีกไม่เกิน 65,000 บาท ตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ และหากค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายเพิ่มอีก 65,000 บาทไม่เพียงพอให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีก แต่ไม่เกิน 300,000 บาท โดยให้คณะกรรมการการแพทย์พิจารณาและคณะกรรมการให้ความเห็นชอบ

         อย่างไรก็ตาม การให้นายจ้างจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม จะจ่ายสำหรับลูกจ้างที่มีลักษณะเจ็บป่วยดังต่อไปนี้

         บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วนและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
         บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
         บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะและต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ
         บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท
         ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยากซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม
         ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก สารเคมี หรือไฟฟ้า จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้เกินกว่าร้อยละ 30 ของร่างกาย
         ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงและเรื้อรังตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด

         2.หากผู้ประกันตนสูญเสียอวัยวะจะได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน จำนวน 60% ของค่าจ้างรายเดือน  ในการหยุดพักรักษาตัว และได้รับค่าทดแทน 60% ของค่าจ้างรายเดือน ตามการสูญเสียอวัยวะแต่ไม่เกิน 10 ปี ทั้งนี้ การประเมินการสูญเสียอวัยวะ ลูกจ้างต้องได้รับการรักษาทางการแพย์จนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี ลูกจ้างประสบอันตราย

         3.หากลูกจ้างจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟู จะได้รับค่าฟื้นฟูสามารถเบิกค่าใช้จ่าย คือ ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูด้านการแพทย์ และอาชีพเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 20,000 บาท และค่าใช้จ่ายในการผ่าตัด เพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน ไม่เกิน 20,000 บาท