สมัครประกันสุขภาพ แอกซ่าประกันภัย

#1 ข้อมูลผู้เอาประกัน ลำดับที่1 (ผู้สมัคร)







โสดสมรสหม้ายหย่า














#2 คู่สมรส ,บุตร (ถ้าขอเอาประกันภัย)

ข้อมูลผู้เอาประกัน ลำดับที่2 (คู่สมรส)















ข้อมูลผู้เอาประกัน ลำดับ3,4 (บุตร)














#3 แผนประกันสุขภาพที่ต้องการ

SmartCare X
SmartCare X+
SmartCare Optimum
International Exclusive




#4 ข้อมูลสุขภาพ1

ปัจจุบันผู้ขอเอาประกันภัย คู่สมรส และบุตรของผู้เอาประกันภัย ... ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย ⚫️1. มีประกันสุขภาพ ประกันชีวิต ประกันอุบัติเหตุ กับบริษัทประกันภัยอื่นหรือไม่
ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย ⚫️2.เคยได้รับการปฏิเสธการรับประกันภัย/ ยกเลิกกรมธรรม์ /เพิ่มเบี้ยประกัน/ ยกเว้นความคุ้มครองจากบริษัทประกันภัยใดหรือไม่
ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย ⚫️3.เคยได้รับการผ่าตัดการตรวจวินิจฉัย การพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือประสบอุบัติเหตุภายใน5ปีที่ผ่านมาหรือไม่
ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย ⚫️4.เคยได้รับการแนะนำจากแพทย์ถึงการรักษาโดยการผ่าตัดหรือการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอื่นใดที่ยังไม่ได้กระทำหรือไม่
ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย ⚫️5. ใน5ปีที่ผ่านมา เคยได้รับการตรวจวินัจฉัย เช่น เอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์,การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การส่งตรวจชิ้นเนื้อทางด้านพยาธิวิทยาการตรวจอัลตร้าซาวด์ การตรวจคลื่นหัวใจ หรือไม่

กรณีที่ท่านตอบว่า “มี” หรือ “เคย”กรุณาแถลงรายละเอียดเกียวกับ ชื่อบริษัทประกันภัย สาเหตุการปฏิเสธการรับประกันหรือยกเว้นสาเหตุของการรักษาตัวในโรงพยาบาล ชื่อโรค ชื่อแพทย์ ชื่อโรงพยาบาล ที่ให้การรักษาแก่ท่าน

#5ข้อมูลสุขภาพ2

ปัจจุบันผู้ขอเอาประกันภัย คู่สมรส และบุตรของผู้เอาประกันภัย ...
มีไม่มี ⚫️1. ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ เช่น ปอด หอบหืด ภูมิแพ้
มีไม่มี ⚫️2. ความผิดปกติของหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ หรือโรคที่คล้ายคลึงกัน
มีไม่มี ⚫️3. ความผิดปกติของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ข้อต่อ ข้ออักเสบเรื้อรัง โรคเกาต์ แผ่นหลังหรือกระดูกสันหลัง
มีไม่มี ⚫️4. ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น ลำไส้ กระเพาะอาหาร อการปวดท้องเรื้อรัง
มีไม่มี ⚫️5. เนื้องอก มะเร็งหรือ ก้อนเนื้อหรือก้อนไขมันชนิดต่างๆ
มีไม่มี ⚫️6. ความผิดปกติของ ตา หู คอ จมูก
มีไม่มี ⚫️7. โรคตับ เช่นถุงน้ำดีและตับอักสบ ตับแข็ง นิ่วในถุงน้ำดี
มีไม่มี ⚫️8. โรคเกี่ยวกับอวัยวะสืบพันธ์ หรือ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
มีไม่มี ⚫️9. ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่ว กระเพาะปัสสาวะอักเสบ
มีไม่มี ⚫️10. ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต และโรคเลือด เช่น ความกดันโลหิตสูง โลหิตจาง โรคเลือดออกแล้วหยุดยาก
มีไม่มี ⚫️11. ความผิดปกติ ต่อมธัยรอยด์ เช่น คอพอก ธัยรอยด์เป็นพิษ ไฮโปธัยรอยด์
มีไม่มี ⚫️12. ความผิดปกติของระบบประสาทและสมอง โรคหลอดเลือดสมอง
มีไม่มี ⚫️13. ขณะนี้ท่านกำลังเป็นหรือเคยเป็นโรคดังต่อไปนี้หรือไม่? ออธสติกส์ โรคลมชัก โรคไตมีไตข้างเดียว เบาหวาน วัณโรค โรคเอแอลอี โรคทาลัสซีเมีย ภาวะแคระแกร็น
มีไม่มี ⚫️14. นอกจากข้อ13แล้ว ท่ากำลังป่วยหรือ ได้รับบาดเจ็บหรือไม่
มีไม่มี ⚫️15. ขณะนี้ท่านกำลังรับประทานยาหรือฉีดเพื่อรักษาโรคประจำตัวหรือไม่

กรณีที่ท่านตอบว่า “มี” กรุณาแถลงรายละเอียดเกี่ยวกับโรค การรักษาพยาบาล ชื่อโรค ชื่อแพทย์ ชื่อโรงพยาบาลที่ให้การรักษาแก่ท่าน

#6 ยืนยัน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นนี้เป็นความจริงทุกประการ หากถ้อยแถลงของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกสัญญาได้ นอกจากนี้ข้าพเจ้าขอมอบอำนาจให้แก่บริษัท แอกซ่าประกันภัย จำกัด(มหาชน)หรือตัวแทนของบริษัทฯ ในการขขอรับทราบรายละเอียด ซึ่งข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาลและสภาพร่างกายของข้าพเจ้า(ทั้งนี้รวมถึงคู่สมรสและบุตรของข้าพเจ้า ในกรณีที่เป็นผู้ขอเอาประกันภัยร่วมด้วย)จากแพทย์ โรงพยาบาล หรือองค์อื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกียวกับข้าพเจ้าหรือสุขภาพของข้าพเจ้า (ทั้งนี้รวมถึงคู่สมรสและบุตรของข้าพเจ้า ในกรณีที่เป็นผู้ขอเอาประกันภัยร่วมด้วย)สำเนาของการมอบอำนาจนี้มีผลและสมบูรณ์เช่นเดียวกันกับต้นฉบับ ข้าพเจ้าเข้าใจและทราบดีว่าการประกันภัยนี้ จะมีผลคุ้มครองเมื่อได้รับการตอบรับจากบริษัทฯ
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุกิจประกันภัย
ผู้ขอเอาประกันภัยจงตอบคำถามตามแบบสอบถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดหรือแถลงความเท็จใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยปฏิเสธไม่จ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865


File บัตรประชาชน :
File หลักฐานการโอนเงิน :