ชื่อ / ที่อยู่บริษัท

ใบคำขอเอาประกันภัย
สําหรับกรมธรรม์ประกันภัยความรับผิดตามกฎหมายที่เกิดจากความบกพร่อง
ในการปฏิบัติงานไม่เป็นไปตามเกณฑ์มาตรฐานการตรวจสอบตามกฎหมายในฐานะผ้ตรวจสอบอาคาร


โทรศัพท์







ข้อตกลงคุ้มครอง

ต่อเหตุการณ์แต่ละครั้ง

ต่อปี

ตลอดระยะเวลาเอาประกันภัย

ความสูญเสียต่อร่างกาย และ/หรือความเสียหายต่อทรัพย์สินของบุคคลภายนอก ไม่เกิน 1,000,000.-บาท
(สามารถพิจารณาและเพิ่มจํานวนเงินคุ้มครองได้)
ไม่เกิน 2,000,000.-บาท
(สามารถพิจารณาและเพิ่มจํานวนเงินคุ้มครองได้)
6,000,000 บาท




ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สําหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่าง ๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คําขอเอาประกันภัยนี่เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท

วันที่เดือนพ.ศ.
( )
ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย
ตัวแทน นายหน้าประกันภัยรายนี้ใบอนุญาตเลขที่

คําเตือนของกรมการประกันภัย กระทรวงพาณิชย์

ให้ตอบคําถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญานี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้าง สัญญาตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้



ส่งไฟล์ทุกช่องทาง Email | line | messenger | โปรแกรมสร้างลายเซ็นต์