ใบคำขอเอาประกันภัย การประกันภัยความรับผิดตามกฏหมายที่เกิดจากความบกพร่องของผู้ตรวจสอบอาคาร
สำหรับบุคคลธรรมดา

1. ชื่อ+นามสกุล ผู้ขอเอาประกันภัย
2. เลขที่บัตรประชาชน
ที่อยู่








ข้อตกลงคุ้มครองต่อเหตุการณ์แต่ละครั้งต่อปีตลอดระยะเวลาเอาประกันภัย (บาท)เบี้ยประกันภัย ( บาท)
ความสูญเสียต่อร่างกาย และ/หรือความเสียหายต่อทรัพย์สินของบุคคลภายนอกไม่เกิน 1,000,000.-บาทไม่เกิน 2,000,000.-บาท 4,000,000
6,000,000
6,982.82
10,313.73
9. ความรับผิดส่วนแรก 5,000 บาท ต่อเหตุการณ์แต่ละครั้ง
10. ท่านเคยถูกปฏิเสธ หรือเคยถูกบอกเลิกสัญญา หรือปฏิเสธการต่ออายุสัญญา หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่ม สําหรับการประกันภัยประเภทเดียวกันนี้หรือไม่ ถ้าเคย โปรดระบุรายละเอียด
11. ท่านเคยได้รับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน จากความบกพร่องในการปฏิบัติงานในฐานะผู้ตรวจสอบอาคารหรือไม่ ถ้าเคย โปรดระบุรายละเอียด

ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สําหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่าง ๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คําขอเอาประกันภัยนี่เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท
วันเดือนพ.ศ.
( )
ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย

ตัวแทน นายหน้าประกันภัยรายนี้ใบอนุญาตเลขที่ 5204011479
คําเตือนของกรมการประกันภัย กระทรวงพาณิชย์
ให้ตอบคําถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญานี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้าง สัญญาตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้

สถานที่จัดส่งเอกสาร





ส่งไฟล์ทุกช่องทาง Email | line | messenger | โปรแกรมสร้างลายเซ็นต์