ใบคำขอเอาประกันภัย การประกันภัยความรับผิดตามกฏหมายที่เกิดจากความบกพร่องของผู้ตรวจสอบอาคาร
สำหรับบุคคลธรรมดา
1. ชื่อ+นามสกุล ผู้ขอเอาประกันภัย
2. เลขที่บัตรประชาชน
ที่อยู่
2. เลขที่บัตรประชาชน
ที่อยู่
| ข้อตกลงคุ้มครอง | ต่อเหตุการณ์แต่ละครั้ง | ต่อปี | ตลอดระยะเวลาเอาประกันภัย (บาท) | เบี้ยประกันภัย ( บาท) |
| ความสูญเสียต่อร่างกาย และ/หรือความเสียหายต่อทรัพย์สินของบุคคลภายนอก | ไม่เกิน 1,000,000.-บาท | ไม่เกิน 2,000,000.-บาท |
4,000,000 6,000,000 |
6,982.82 10,313.73 |
9. ความรับผิดส่วนแรก 5,000 บาท ต่อเหตุการณ์แต่ละครั้ง
10. ท่านเคยถูกปฏิเสธ หรือเคยถูกบอกเลิกสัญญา หรือปฏิเสธการต่ออายุสัญญา หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่ม สําหรับการประกันภัยประเภทเดียวกันนี้หรือไม่ ถ้าเคย โปรดระบุรายละเอียด
11. ท่านเคยได้รับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน จากความบกพร่องในการปฏิบัติงานในฐานะผู้ตรวจสอบอาคารหรือไม่ ถ้าเคย โปรดระบุรายละเอียด
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สําหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่าง ๆ
ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คําขอเอาประกันภัยนี่เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท
| ตัวแทน นายหน้าประกันภัยรายนี้ | ใบอนุญาตเลขที่ 5204011479 |
คําเตือนของกรมการประกันภัย กระทรวงพาณิชย์
ให้ตอบคําถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญานี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้าง สัญญาตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้
ให้ตอบคําถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญานี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้าง สัญญาตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้
สถานที่จัดส่งเอกสาร