:: สมัครประกันสุขภาพ แอกซ่าประกันภัย ::

ข้อมูลผู้เอาประกัน ลำดับที่1 **




โสดสมรสหม้ายหย่า



**









ข้อมูลผู้เอาประกัน ลำดับที่2 (คู่สมรส) - ถ้าขอเอาประกันภัย













ข้อมูลผู้เอาประกัน ลำดับ3,4 (บุตร/ธิดา) - ถ้าขอเอาประกันภัย














สถานที่ให้ส่งเอกสาร + แผนประกันภัย
สมาร์ทแคร์เอ็กเซ็กคิวทีฟ สมาร์ทแคร์เอ็กเซ็กคิวทีฟพลัส สมาร์ทแคร์ออฟติมั่ม




ปัจจุบันผู้ขอเอาประกันภัย คู่สมรส และบุตรของผู้เอาประกันภัย ...
1. มีประกันสุขภาพ ประกันชีวิต ประกันอุบัติเหตุ กับบริษัทประกันภัยอื่นหรือไม่ ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย
2.เคยได้รับการปฏิเสธการรับประกันภัย การยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยการเพิ่มเบี้ยประกันภัย การยกเว้นความคุ้มครองจากบริษัทประกันภัยใดหรือไม่ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย
3.เคยได้รับการผ่าตัดการตรวจวินิจฉัย การพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือประสบอุบัติเหตุภายใน5ปีที่ผ่านมาหรือไม่ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย
4.เคยได้รับการแนะนำจากแพทย์ถึงการรักษาโดยการผ่าตัดหรือการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอื่นใดที่ยังไม่ได้กระทำหรือไม่ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย
5. ใน5ปีที่ผ่านมา เคยได้รับการตรวจวินัจฉัย เช่น เอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์,การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การส่งตรวจชิ้นเนื้อทางด้านพยาธิวิทยาการตรวจอัลตร้าซาวด์ การตรวจคลื่นหัวใจ หรือไม่ไม่มี/ไม่เคยมี/เคย

กรณีที่ท่านตอบว่า “มี” หรือ “เคย”กรุณาแถลงรายละเอียดเกียวกับ ชื่อบริษัทประกันภัย สาเหตุการปฏิเสธการรับประกันหรือยกเว้นสาเหตุของการรักษาตัวในโรงพยาบาล ชื่อโรค ชื่อแพทย์ ชื่อโรงพยาบาล ที่ให้การรักษาแก่ท่าน

ปัจจุบันผู้ขอเอาประกันภัย คู่สมรส และบุตรของผู้เอาประกันภัย ...
1. ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ เช่น ปอด หอบหืด ภูมิแพ้ มีไม่มี
2. ความผิดปกติของหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ หรือโรคที่คล้ายคลึงกัน มีไม่มี
3. ความผิดปกติของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ข้อต่อ ข้ออักเสบเรื้อรัง โรคเกาต์ แผ่นหลังหรือกระดูกสันหลังมีไม่มี
4. ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น ลำไส้ กระเพาะอาหาร อการปวดท้องเรื้อรัง มีไม่มี
5. เนื้องอก มะเร็งหรือ ก้อนเนื้อหรือก้อนไขมันชนิดต่างๆ มีไม่มี
6. ความผิดปกติของ ตา หู คอ จมูก มีไม่มี
7. โรคตับ เช่นถุงน้ำดีและตับอักสบ ตับแข็ง นิ่วในถุงน้ำดี มีไม่มี
8. โรคเกี่ยวกับอวัยวะสืบพันธ์ หรือ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีไม่มี
9. ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่ว กระเพาะปัสสาวะอักเสบ มีไม่มี
10. ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต และโรคเลือด เช่น ความกดันโลหิตสูง โลหิตจาง โรคเลือดออกแล้วหยุดยากมีไม่มี
11. ความผิดปกติ ต่อมธัยรอยด์ เช่น คอพอก ธัยรอยด์เป็นพิษ ไฮโปธัยรอยด์ มีไม่มี
12. ความผิดปกติของระบบประสาทและสมอง โรคหลอดเลือดสมอง มีไม่มี
13. ขณะนี้ท่านกำลังเป็นหรือเคยเป็นโรคดังต่อไปนี้หรือไม่?
ออธสติกส์ โรคลมชัก โรคไตมีไตข้างเดียว เบาหวาน วัณโรค โรคเอแอลอี โรคทาลัสซีเมีย ภาวะแคระแกร็นมีไม่มี
14. นอกจากข้อ13แล้ว ท่ากำลังป่วยหรือ ได้รับบาดเจ็บหรือไม่ มีไม่มี
15. ขณะนี้ท่านกำลังรับประทานยาหรือฉีดเพื่อรักษาโรคประจำตัวหรือไม่ มีไม่มี
กรณีที่ท่านตอบว่า “มี” กรุณาแถลงรายละเอียดเกี่ยวกับโรค การรักษาพยาบาล ชื่อโรค ชื่อแพทย์ ชื่อโรงพยาบาลที่ให้การรักษาแก่ท่าน


คำรับรอง และ ยินยัน
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นนี้เป็นความจริงทุกประการ หากถ้อยแถลงของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกสัญญาได้ นอกจากนี้ข้าพเจ้าขอมอบอำนาจให้แก่บริษัท แอกซ่าประกันภัย จำกัด(มหาชน)หรือตัวแทนของบริษัทฯ ในการขขอรับทราบรายละเอียด ซึ่งข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาลและสภาพร่างกายของข้าพเจ้า(ทั้งนี้รวมถึงคู่สมรสและบุตรของข้าพเจ้า ในกรณีที่เป็นผู้ขอเอาประกันภัยร่วมด้วย)จากแพทย์ โรงพยาบาล หรือองค์อื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกียวกับข้าพเจ้าหรือสุขภาพของข้าพเจ้า (ทั้งนี้รวมถึงคู่สมรสและบุตรของข้าพเจ้า ในกรณีที่เป็นผู้ขอเอาประกันภัยร่วมด้วย)สำเนาของการมอบอำนาจนี้มีผลและสมบูรณ์เช่นเดียวกันกับต้นฉบับ ข้าพเจ้าเข้าใจและทราบดีว่าการประกันภัยนี้ จะมีผลคุ้มครองเมื่อได้รับการตอบรับจากบริษัทฯ
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุกิจประกันภัย
ผู้ขอเอาประกันภัยจงตอบคำถามตามแบบสอบถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดหรือแถลงความเท็จใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยปฏิเสธไม่จ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865

**
หมายเหตุ
- แบบฟอร์มจะเสร็จสมบูรณ์ เมื่อได้รับ สำเนาบัตรประชาชนแล้วเท่านั้น โปรดส่งสำเนาบัตรประชาชน(เซ็นต์รับรองสำเนา)มาที่ email เรา
- ในกรณีที่ท่านไม่ได้แถลง หรือแถลงไม่ครบถ้วนในข้อใดข้อหนึ่ง บริษัทจะถือเสมือนหนึ่งว่า ท่านแถลงปฏิเสธ (ไม่) ในข้อนั้นๆ


** ไม่สามารถเว้นว่างได้