คำขอเอาประกันภัยงานตามสัญญา
(CONTRACT WORKS INSURANCE)

ประกันภัยความเสี่ยงภัยทุกชนิดของผู้รับเหมา (Contractor’s All Risks Insurance,CAR) หรือ การประกันภัยการปฎิบัติงานตามสัญญา(Contract Works Insurance,CWI) หรือ ประกันภัยระหว่างก่อสร้าง
CONTRACT WORKS INSURANCE APPLICATION
1.เจ้าของโครงการ (ผู้ว่าจ้าง)
Address (ที่อยู่)
Tel.(โทร.)
2.ชื่อโครงการ
การใช้งาน(ภาษาไทยและอังกฤษ)
ห้องใต้ดิน ไม่มี มี , ลึกลงไปกี่ชั้น ขนาดพื้นที่ขุด
วิธีการป้องกันความเสียหาย
สถานที่ก่อสร้าง
พื้นที่ก่อสร้างโดยประมาณ
3.ชีทไฟล์ ไม่มี มี , ถ้ามี ใช้เหล็กพืดหรือเข็มไม้ เหล็กพืด เข็มไม้
ถ้าใช้เหล็กพืด เป็นแบบไหน มีที่ยึดติดกัน(INTERLOCKED) ไม่มีที่ยึดติดกัน
ความยาว : เส้นผ่าศูนย์กลาง :
ถ้าใช้เข็มไม้ ตอกกี่แถว : ความยาว : เส้นผ่าศูนย์กลาง :
4.วิธีการประมูล แยกส่วน(SEPARATE CONTRACTOR BIDDING) ไม่แยกส่วน(ONE MAIN CONTRACTOR)
5.(ก) ทุนประกันภัย(บาท ) (ทุนประกันภัยต้องเป็นมูลค่าเต็มของงานรับเหมาตามสัญญาเมื่องานรับเหมาตามสัญญานั้นได้เสร็จสมบูรณ์แล้ว
ซึ่งรวมค่าวัสดุ ค่าแรงงาน ค่าขนส่ง ค่าภาษีศุลกากร ค่าธรรมเนียมต่าง ๆ รวมทั้งวัสดุที่จัดหาโดยผู้ว่าจ้าง)


ถ้าเป็นการประมูลแบบแยกส่วน (4.ก.)
ทุนประกันที่ยังไม่รวม เมื่อเริ่มประกันมีระบบอะไรบ้าง(ซึ่งเมื่อประมูลได้แล้วจะนำเข้าไปรวมในภายหลัง)
ระบบที่ยกเว้นในขณะนี้ได้แก่ :
5.(ข) วัสดุที่จัดหาโดยผู้ว่าจ้าง ไม่มี มี ,ถ้ามี : ทุนประกัน
6.ระยะเวลาก่อสร้างทั้งสิ้น (ก) กี่วัน กี่เดือน กี่ปี : (ข) วันเริ่มคุ้มครอง :
กรุณาแนบตารางการดำเนินการ (TIME SCHEDULE")
7.ระยะเวลาบำรุงรักษา (เมื่อผู้รับเหมาส่งมอบงานแล้ว) ไม่มี มี เป็นระยะเวลา (เดือน/ปี)
8. บริษัทผู้รับเหมาทำเสาเข็ม
Address (ที่อยู่)+Tel.(โทร.)
9. บริษัท (ผู้รับเหมาทำโครงการ)
Address (ที่อยู่)+Tel.(โทร.)
10.ความคุ้มครอง กรมธรรม์ประกันภัยตามสัญญาให้ความคุ้มครองความเสียหาย หรือสูญเสียต่องานตามสัญญาอันเกิดจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นโดยทันทีทันใด และไม่ได้คาดคิดมาก่อน
เช่น ภัยธรรมชาติ การพังทลาย จากการทรุดตัวของชั้นดิน อัคคีภัย ฟ้าผ่า ภัยระเบิด การถูกโจรกรรม ฯลฯ
ข้อยกเว้นที่สำคัญ คือ ไม่คุ้มครองความเสียหายต่ออาคารข้างเคียงของบุคคลภายนอก เนื่องจากการสั่นสะเทือน, การถิดถอน และการอ่อนตัวของสิ่งค้ำจุน
(VIBRATION REMOVAL OR WEAKENING OF SUPPORT) ที่เกิดจากงานก่อสร้าง โครงการนี้ต้องการให้กรมธรรม์ขยายความคุ้มครองถึงภัยนี้หรือไม่
ต้องการ ไม่ต้องการ
11. บริษัทวิศวกรที่ปรึกษา
Address (ที่อยู่) +Tel.(โทร.)
12.ทรัพย์สินเดิมของผู้ว่าจ้างกรมธรรม์ยกเว้น ความเสียหายที่เกิดจากการก่อสร้างต่อทรัพย์สินของผู้ว่าจ้างที่มีอยู่ในหรือรอบ ๆ บริเวณก่อสร้าง
โครงการนี้ต้องการให้กรมธรรม์ขยายความคุ้มครองถึงทรัพย์สินของผู้ว่าจ้างที่มีอยู่เดิมหรือไม่
ไม่ต้องการ ต้องการ ,
ถ้าต้องการได้แก่อะไร และทุนประกันเท่าไร
13.สัญญาว่าจ้างส่วนที่เกี่ยวกับการประกันภัย มี (ถ้ามีขอสำเนา 1 ชุด) ไม่มี
14.การเก็บวัสดุก่อสร้างมีการเก็บนอกสถานที่ก่อสร้างหรือไม่ มี ไม่มี
(กรมธรรม์ไม่คุ้มครองนอกสถานที่ก่อสร้างนอกจากตกลงกันไว้เป็นกรณีพิเศษ)
15.รายละเอียดงานเข็ม งานเข็มตอก(IMPACT PILES)
งานเข็มเจาะ(BORED PILES)
งานเข็มกึ่งเจาะกึ่งตอก(AUGER PRESS)
อื่น ๆ
16.รายละเอียดทรัพย์สินข้างเคียงบริเวณก่อสร้าง A ด้านหน้า = สิ่งปลูกสร้าง: สภาพ: ใช้ประกอบการเป็น: ระยะห่าง:
B ด้านหลัง = สิ่งปลูกสร้าง: สภาพ: ใช้ประกอบการเป็น: ระยะห่าง:
C ด้านซ้าย = สิ่งปลูกสร้าง: สภาพ: ใช้ประกอบการเป็น: ระยะห่าง:
D ด้านขวา = สิ่งปลูกสร้าง: สภาพ: ใช้ประกอบการเป็น: ระยะห่าง:
17.ข้อมูลอื่น ๆ ที่ควรแจ้งให้ทราบ (ถ้ามี)
18. มาตรการป้องกันการทำงานระหว่างก่อสร้าง
19.รายละเอียดของทุนประกันภัย (Breakdown of Contract Value)
20.ประวัติน้ำท่วมหรือภัยธรรมชาติอื่น ๆ ของสถานที่เอาประกันภัย
21.ขอเอกสารดังต่อไปนี้ เพื่อประกอบการพิจารณา เอกสารที่ต้องใช้ ในการจัดทำข้อเสนอ
1. สัญญาว่าจ้างงาน
2. บัญชีแสดงปริมาณวัสดุ (BOQ)
3. แบบแปลนงานก่อสร้าง (Layout)
4. ตารางการทำงาน (Bar Chart)
5. แผนผังที่ตั้งพอสังเขป
6. รูปถ่ายบริเวณสถานที่ก่อสร้าง (รูปหน้างาน)
Informer (ผู้ให้ข้อมูล)
Your Email อีเมล์ของคุณ
Your Tel.เบอร์ติดต่อ
More inforamtion ข้อมูลอื่นๆ
หมายเหตุ - ขอสงวนสิทธิ์การทำข้อเสนอสำหรับข้อมูลที่ได้ให้ไว้ครบถ้วน
- ความคุ้มครองจะมีผลบังคับต่อเมื่อออก กรมธรรม์ประกันภัย
attach1 แนบไฟล์
sent ส่ง support file type : .doc,.docx,.xls,.xlsx,.pdf,.jpg,.gif,.jpeg,.JPEG,.png
สงวนสิทธิ์การทำข้อเสนอสำหรับข้อมูลที่ได้ให้ไว้ครบถ้วน