Life insurance Application Form (Bangkok life assurance)

* จำเป็นต้องกรอก









โปรดใส่ข้อมูลดังต่อไปนี้

ทุนประกันชีวิตที่ต้องการ(เช่น ห้าแสน โดยเลือกจากข้อเสนอที่ได้รับทางอีเมล์ หรือ โทรศัพท์)
เบี้ยประกันปีละ

ข้อมูลผู้สมัคร(ผู้ใหญ่) / ผู้ปกครอง(กรณีสมัครให้บุตร) ทั้ง 2 กรณี จำเป็นต้องกรอกข้อมูล

ชื่อ(นาย/นาง/น.ส.)
นามสกุล
เชื้อชาติ
สัญชาต
ศาสนา
วัน/เดือน/ปี เกิด (การคำนวณอายุ ณ.วันสมัคร ส่วนเกินของอายุ 6 เดือนขึ้นไป จะปรับเป็น 1 ปี)
เลขที่บัตรประชาชน หรือ อื่นๆ
สถานะ(โสด/สมรส/หย่า/หม้าย)
ชื่อสามี/ภรรยา

สถานที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
สถานที่อยู่ปัจจุบัน
สถานที่ทำงาน
สถานที่ติดต่อ หรือสถานที่สำหรับจัดส่งเอกสาร (ที่อยู่ปัจจุบัน / สถานที่ทำงาน)
เบอร์โทรศัพท์มือถือ

อาชีพประจำ
ตำแหน่ง
แผนก
หน้าที่ ทำอะไรบ้าง
ลักษณะธุรกิจ
(บริษัททำอะไร เช่น ซื้อมา-ขายไป ,ผลิตสินค้า, อื่นๆ)

ชื่อผู้รับผลประโยชน์(ขั้นต่ำ 1 คน)
อายุ
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกัน
ที่อยู่
ส่วนแบ่ง% (ทั้งหมด 100%)

ท่านมีประกันชีวิตกับที่ใด (ระบุชื่อบริษัท และทุนประกัน หากมี)
มีผลบังคับหรือไม่
(ใช่หรือไม่ใช่)
เคยถูกปฏิเสธ,เพิ่มเบี้ย,ต่ออายุประกันชีวิต หรือไม่
(ใช่หรือไม่ใช่)

เสพ หรือเคยเสพยาเสพติด สารเสพติด หรือไม่(หากมี,ระบุชนิด ความถี่ต่อสัปดาห์ จำนวนปีที่เสพ เลิกเมื่อใด)
ดื่ม, เคยดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นประจำหรือไม่ (หากมี,ระบุชนิด กี่ครั้งต่อสัปดาห์ จำนวนปีที่เสพ เลิกเมื่อ)

สูบ, เคยสูบบุหรี่หรือยาสูบชนิดอื่นหรือไม่
(หากมี,ระบุชนิด กี่มวน/สัปดาห์ จำนวนปีที่เสพ เลิกเมื่อ)

ปัจจุบันสุขภาพเป็นอย่างไร( เช่น ปกติ,อื่นๆ)
ส่วนสูง (ซม.)
น้ำหนัก (กก.)
6เดือนที่ผ่านมาเพิ่ม/ลด หรือไม่
(ใช่หรือไม่ใช่) เพราะอะไร

คำถามเกี่ยวกับสุขภาพ
คนในครอบครัว (พ่อแม่ พี่น้อง)เคยมีโรคประจำตัวใด (หากมี, ระบุชื่อโรค)
สามี/ภรรยา ของท่านเป็น HIV หรือไวรัสตับอักเสบ หรือไม่
(ใช่หรือไม่ใช่) หากเป็นระบุ
ท่านเคยได้รับการวินิจฉัย,รักษา,ตั้งข้อสังเกตุโดยแพทย์ว่าเป็นโรค อะไร หรือไม่ (หากมีโปรดระบุ)
ท่านเคยมี,กำลังมีอาการ ดังต่อไปนี้หรือไม่ (หากมีระบุ)

 
- การมองเห็นผิดปกติ
- กล้ามเนื้ออ่อแรง
- ร่างกายสูญเสียประสาทรับความรู้สึก
- ปวดศรีษะรุนแรงเรื้อรังอเรื้อรัง
- ไอเป็นเลือด
- เหนื่อยง่ายผิดปกติ
- เจ็บหรือแน่นหน้าอก
- ปวดท้องเรื้อรัง
- อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด
- ท้องมาน
- มีเลือดปนในปัสสาวะ
- ปวดข้อเรื้อรัง
- เคยพยายามทำร้ายร่างตนเอง
- คลำพบก้อนเนื้อ
อาการในระหว่าง6เดือนที่ผ่านมา
อาการอ่อนเพลีย
น้ำหนักลด
ท้องเดินเรื้อรัง
ไข้เรื้อรัง
โรคผิวหนังเรื้อรัง


เฉพาะสตรี
กำลังตั้งครรภ์ กี่เดือน?
โรคแทรกซ้อนในการตั้งคครภ์และคลอดบุตร
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
   

โปรดระบุ
อาการ
วันเดือนปี ที่เริ่มมีอาการ
อาการปัจจุบัน

5 ปีที่ผ่านมาท่านมีการตรวจสุขภาพ ตรวจชิ้นเนื้อ ตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค เช่น X-ray EKG เลือด หรือตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษหรือไม่ (ตรวจอะไร? ที่ไหน? เมื่อได? ผลเป็นอย่างไร?)

5 ปีที่ผ่านมาท่านมีการบาดเจ็บ เจ็บป่วย การปรึกษาแพทย์ การแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกับสุขภาพ อื่นๆ หรือไม่
(อาการ? ที่ไหน? เมื่อได? ผลเป็นอย่างไร?)

คำถามสำหรับการขอเอาประกันภัยสัญญาเพิ่มเติมเกียวกับสุขภาพหรือโรคร้ายแรง
ท่านเคยได้รับการวินิจฉัยหรือรับการรักษา ,ตั้งข้อสังเกตุจากแพทย์ว่าป่วยเป็นโรคตามรายการท้ายคำถามนี้หรือไม่ (หากมี ,ระบุ)

ติดเชื้อในหูชั้นกลาง
ต่อมทอนซิลอักเสบเรื้อรัง
ไซนัสอักเสบ
ปวดศรีษะ ไม่เกรน
ภูมิแพ้
หลอดลมอักเสบเรื้อรัง
กรดไหลย้อน
นิ่ว
ถุงน้ำดีอักเสบ
ไส้เลื่อน
ริดสีดวงทวาร
ฝีคัณฑสูตร
เยื้อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
กระดูกสันหลังเคลื่อน
หมอนรองกระดูกเคลื่อน หรือทับเส้นประสาท
ข้อเสื่อม
เส้นเอ็นอักเสบเรื้อรัง
เส้นประสาทอักเสบหรือถูกเบียดทับ
อออทิสติก
สมาธิสั้น
   

เฉพาะสตรี เคยมีอาการผิดปกติที่เต้านม ช่องคลอด มดลูก รังไข่ แท้งบุตร หรือไม่ (ใช่หรือไม่ใช่) อย่างไร
บุคคลที่ติดต่อกรณีฉุกเฉิน กรณีติดต่อท่านไมได้ (ชื่อ ที่อยู่ เบอร์)

ข้อมูลผู้สมัคร (สำหรับผู้สมัครที่อายุต่ำกว่า15 ปี)

ชื่อ(ดช./ดญ.)+นามสกุล
วัน/เดือน/ปี เกิด
(การคำนวณอายุ ณ.วันสมัคร ส่วนเกินของอายุ 6 เดือนขึ้นไป จะปรับเป็น 1 ปี)

ชื่อสถานศึกษา
ส่วนสูง (ซม.) / น้ำหนัก (กก.)
6เดือนที่ผ่านมาเพิ่ม/ลด เท่าไร เพราะอะไร
5 ปีที่ผ่านมาเคยเจ็บป่วย, อุบัติเหตุ (อะไร ที่ไหน เมื่อไร ผลเป็นอย่างไร)

ชื่อบิดา
วันเกิดบิดา
การมีชีวิต (ยังมีชีวิตอยู่/เสียชีวิต)
การทำประกัน (ทำประกันของที่ไหน ทุนประกันเท่าไร )

ชื่อมารดา
วันเกิดมารดา
การมีชีวิต (ยังมีชีวิตอยู่/เสียชีวิต)
การทำประกัน (ทำประกันของที่ไหน ทุนประกันเท่าไร )

ผู้เยาว์คลอดก่อนกำหนดหรือผิดปกติหรือไม่ (ใช่หรือไม่ใช่)
มีประกันชีวิตกับบริษัทใด/ทุนเท่าไร / ขณะนี้มีผลบังคับหรือไม่

ท่านหรือสมาชิกในครอบครัว เป็นหรือเคยได้รับการรักษาโรคต่อไปนี้"ใช่"หรือ"ไม่ใช่" ลมบ้าหมู โปลิโอ อัมพาต โรคทางเดินสองหรือระบบประสาท วัณโรค โรคเกี่ยวกับปอดหรือระบบหายใจ โรคหัวใจ ความดันโลหิต เกาต์ โรคที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับกระดูก เบาหวาน โรคไต โรคที่มีความผิดปกติของระบบปัสสาวะ สืบพันธ์ ทางเดินอาหาร โรคที่มีความผิดปกติของลำไส้ โรคที่เกี่ยวกับตับ มะเร็งเนื้องอก ซีส ไทรอยด์ คอพอก หรือความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ กามโรค โรคเอดส์ (หากมีโปรดระบุ)
 

ข้อความยืนยันถ้อยแถลงหรือคำตอบในใบคำขอเอาประกันชีวิตของผู้เอาประกันภัย การให้ถ้อยคำการมอบอำนาจ และการให้ความยินยอม

ข้าพเจ้าขอยืนยันข้อมูลทั้งหมดเป็นความจริงทุกประการ และยอมรับข้อตกลงสำหรับการทำประกันชีวิตของ บริษัท กรุงเทพประกันชีวิต จำกัด(มหาชน) โดยถือเป็นข้อตกลงมาตรฐานของบริษัทฯ

 

   

สนใจบริการของเรา สอบถามเพิ่ม

1. สอบถามผ่าน facebook page คลิกที่นี่
2. สอบถามผ่าน เว็บบอร์ด สมัครใช้งานก่อนน่ะ
3. สอบถามผ่าน inbox facebook คลิกที่นี่
4. สอบถามผ่าน อีเมล: i@cymiz.com
5. สอบถามผ่านเว็บ คลิกที่นี่
6. สอบถามผ่าน Line id = vir9
7. โทรศัพท์ (เบอร์จะปรากฏ จันทร์-ศุกร์ 09.00-16.00) เว้นวันหยุดนักขัตฤกษ์
สำหรับลูกค้าเรา บริการ 24/7/365 วันนี้ Wednesday เวลา 10:38:53am
09-8854-2911 (วินาศภัย) ,081-6925-220 (ประกันชีวิต)

คำถามทั่วไป ให้ท่านติดต่อ 3 ช่องทางนี้

8. สอบถามผ่าน facebook page คลิกที่นี่
9. สอบถามผ่านเว็บบอร์ด สมัครใช้งานก่อนน่ะ

cymiz.com cymiz.com cymiz.com cymiz weboard cymiz twitter cymiz facebook cymiz top Copyright © 2006 Cymiz.com., All rights reserved.Power by Cymiz.com
ระบบประกันภัยออนไลน์